На заметку — Горная болезнь

Высо́тная боле́знь (высотная гипоксия) — болезненное состояние, связанное с кислородным голоданием вследствие понижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, которое возникает высоко в горах, а также при полётах на летательных аппаратах, не оснащённых герметичной кабиной (например, парапланах, дельтапланах, воздушных шарах с негерметичной гондолой), начиная примерно с 7500 метров и выше над уровнем океанов^[1].

Разновидностью высотной болезни является го́рная боле́знь, в возникновении которой наряду с недостатком кислорода играют также роль такие усугубляющие факторы, как физическое утомление, охлаждение, обезвоживание организма, ультрафиолетовая радиация, тяжёлые погодные условия (например, частые ливни), резкие перепады температур в течение дня (от +30 °C днём до −20 °C ночью^[2]) и т. д. Но основным патологическим фактором горной болезни является гипоксия.

Человек способен адаптироваться к высотной гипоксии, спортсмены специально тренируют свою способность к адаптации для того, чтобы повысить спортивные достижения. Предельно возможными для длительной адаптации (часы — десятки часов) к гипоксии считаются высоты на уровне около 10000 метров. Более длительное пребывание человека на таких высотах без дыхательных кислородных приборов невозможно. Длительнее — вызывает смерть.

Факторы, влияющие на развитие горной болезни

Высота, на которой развивается горная болезнь, варьируется вследствие влияния многочисленных факторов, как индивидуальных, так и климатических.

На развитие горной болезни влияют следующие индивидуальные факторы^[4]:

• индивидуальная устойчивость людей к недостатку кислорода (например, у жителей гор);
• пол (женщины лучше переносят гипоксию);
• возраст (молодые люди плохо переносят гипоксию);
• физическое, психическое и моральное состояние;
• уровень тренированности;
• быстрота набора высоты;
• степень и продолжительность кислородного голодания;
• интенсивность мышечных усилий;
• прошлый «высотный» опыт.

Следующие факторы провоцируют развитие горной болезни и снижают переносимость больших высот:

• наличие алкоголя или кофеина в крови;
• бессонница, переутомление;
• психоэмоциональное напряжение;
• переохлаждение;
• некачественное и нерациональное питание;
• нарушение водно-солевого режима, обезвоживание;
• избыточная масса тела;
• респираторные и другие хронические заболевания (например ангины, бронхиты, пневмонии, хронические гнойные стоматиты);
• кровопотери.

Следующие климатические факторы способствуют развитию и более быстрому прогрессированию горной болезни

• Низкие температуры — с увеличением высоты среднегодовая температура воздуха постепенно снижается на 0,5 °C на каждые 100 м высоты (зимой 0,4 °C, летом 0,6 °C). Зимой на равных высотах заболеваемость более частая, чем летом (причины см. патогенез). Резкий перепад температур также оказывает неблагоприятное влияние.
• Влажность — на больших высотах из-за низких температур парциальное давление водяного пара низкое. На высоте 2000 м и выше влажность воздуха вдвое меньше чем на уровне моря в той же местности.

На больших горных высотах воздух становится практически сухим (парциальное давление насыщенного водяного пара ничтожно). С одной стороны, это приводит к усиленной потере жидкости организмом через кожу и лёгкие и, следовательно, к обезвоживанию организма. С другой стороны, более влажный воздух при морском климате обладает значительно более высокой теплопроводностью (теплопроводность почти линейно связана с молекулярной массой молекул, у воды, 18 г/моль, у воздуха — смеси газов 29 г/моль) и, следовательно, способствует вредному влиянию низких температур, также пары воды вытесняют кислород из альвеол лёгких, понижая и без того невысокое его содержание.

• Ветер — высоко в горах ветер может достигать ураганной силы (свыше 200 км/ч), что переохлаждает организм, изматывает физически и морально и затрудняет дыхание.

Высота развития горной болезни

Сочетание вышеперечисленных факторов приводит к тому, что высота развития горной болезни для разных людей и в разных условиях бывает очень разной. Некоторые начинают страдать от кислородной недостаточности уже на высоте 2000 м, другие же не чувствуют её эффекта даже на 4000 м.

Большинство здоровых неакклиматизированных жителей равнин начинают ощущать действие высоты в районе 2500—3000 м, а при напряжённой физической работе и на меньших высотах. На высоте около 4000 м даже у абсолютно здоровых людей появляется лёгкое недомогание, а острая горная болезнь регистрируется у 15—20% участников восхождения. На высотах 6500—7000 м полная акклиматизация, по всей видимости, невозможна вовсе, в связи с чем участники экспедиций на горы-восьмитысячники мира отмечают многочисленные функциональные расстройства и прогрессирующие признаки горной болезни^[4]. В высотном альпинизме существует термин «летальная зона» или, иначе, «зона смерти». Ввел его руководитель швейцарской экспедиции 1952 г. на Эверест Э. Висс-Дюнан, высказавший мнение, что существуют границы, пребывание выше которых для альпинистов гибельно. На высотах более 8000 м человек может находиться за счёт внутренних резервов не более 2—3 дней, постепенно теряя сопротивляемость к действию высоты. Правда, опыт последних гималайских экспедиций, во время которых многие участники после удачной ступенчатой акклиматизации не использовали кислородные аппараты, несколько расширяет наши представления о пределах адаптации к кислородной недостаточности^[4].

Высота начала проявления горной болезни^[5]

в горах влажного морского климата:

• Камчатка — 1000—1500 м
• Патагония — 1000—1500 м
• Альпы — 2500—3000 м
• Кавказ — 3000—3500 м

в горах сухого континентального климата:

• Тянь-Шань — 3500 м
• Анды — 4000 м
• на Памире здоровье может не ухудшаться до 4500 м
• Гималаи до 5000 м

Патогенез

Человеческое тело функционирует лучше всего на высоте уровня моря, где атмосферное давление равно 101,325 кПа или 1013,25 мбар (то есть равно 1 атм). Концентрация кислорода (O₂) в воздухе на уровне моря составляет 20,9% при парциальном давлении O₂ (PO₂) 21,2 кПа. У здоровых людей при этом происходит насыщение гемоглобина кислородом, который связывается с красными кровяными тельцами^[6]. После того, как человек поднимается на высоту около 2100 метров над уровнем моря, насыщенность организма оксигемоглобином (белком гемоглобина, связанным с кислородом) начинает падать.^[1].

Атмосферное давление убывает экспоненциально с увеличением высоты, в то время как доля O₂ остаётся неизменной примерно до высоты 100 м, из-за чего PO₂ также убывает экспоненциально вместе с увеличением высоты. На высоте базового лагеря на горе Эверест — 5000 м над уровнем моря — давление PO₂ составляет примерно половину от давления PO₂ на уровне моря, и только треть на вершине Эвереста — на высоте 8,848 м^[7]. Когда PO₂ падает, человеческое тело отвечает приспособительными реакциями — высотной акклиматизацией.^[8].

Приспособительные реакции, направленные, с одной стороны, на сохранение нормального кислородного снабжения органов и тканей, а с другой — на более экономное расходование энергии и жизнедеятельность в условиях кислородного голодания. К таким компенсаторным реакциям относятся:

• усиленная лёгочная вентиляция;
• повышение кислородной ёмкости крови за счёт выпуска эритроцитов из кровяных депо — селезёнки, печени. При длительном пребывании в условиях гипоксии наблюдается рост количества гемоглобина;
• увеличение минутного объёма циркулирующей крови, ускорением кровотока.

Происходят также реакции на тканевом уровне:

• возрастает капиллярность;
• увеличивается миоглобин;
• совершенствуются системы регуляции окислительно-восстановительных процессов и др.

При подъёме на высоты до 2000—4000 м кислородная недостаточность у здоровых людей компенсируется без какого либо (по крайней мере видимого) вреда здоровью.

Периодическое дыхание

В результате гипервентиляции легких в крови снижается содержание углекислого газа, в результате чего развивается дыхательный алкалоз (плазма крови и жидкости организма приобретают щелочную реакцию). Это связано с тем, что снижение Ра СО₂ крови ниже 35 мм рт. ст. сдвигает реакцию жидкостей в щелочную сторону, за счёт уменьшения концентрации свободных ионов Н⁺:
СО₂ + Н₂О -> НСО₃⁻ + Н⁺
Вследствие «вымывания» CO₂ нарушается регуляция дыхания, так как избыток углекислого газа в крови возбуждает дыхательный центр. Это ведёт к нарушениям дыхания, из-за подавления активности дыхательной нервной подсистемы организма при низких концентрациях СО₂. Пока человек бодрствует, его сознание подаёт сигналы на вдох. Во сне, когда контроль сознания ослабевает, возникает явление, называемое периодическим дыханием или дыханием Чейна-Стокса: На несколько секунд (до 10—15) дыхание останавливается, после чего возобновляется, вначале с удвоенной силой. Первое событие связано с реакцией мозга на недостаток СО₂ второе — с реакцией на критически низкий уровень О₂. Практически это выглядит так, что человек просыпается, потому что задыхается, альпинисты отмечают это ощущение как крайне неприятное^[2].

Однако, отдышавшись, человек приходит в себя и может дальше спокойно спать. Несмотря на неприятные ощущения — это нормальная реакция организма на высоту и этот симптом самостоятельно не является признаком горной болезни^[9].

Механизмы возникновения отёка

При дальнейшем подъёме гипоксия нарастает, так как компенсаторные функции организма уже не обеспечивают достаточной компенсации. Недостаток кислорода в окружающем воздухе ведёт к уменьшению парциального давления кислорода в лёгких и к снижению насыщения артериальной крови кислородом, вследствие чего возникают отёк лёгких и головного мозга.

Существует точка зрения, что в основе клинических проявлений острой горной болезни лежит нарастающий отёк головного мозга^[10].

У человека наиболее чувствительными и уязвимыми к гипоксии являются ткани головного мозга и ткань лёгочной альвеолы, так как последние получают кислород непосредственно из воздуха. Именно недостаточное снабжение этих тканей кислородом и является причиной развития в них отёчных процессов. Основные источники отёка лёгких и головного мозга:

1. повышение давления в сосудах и капиллярах за счёт их спазма, задержки воды в организме и застаивания крови в венозной системе;
2. повышение проницаемости капиллярной стенки, что приводит к выходу жидких компонентов плазмы в межклеточное пространство;
3. повышение проницаемости клеточной мембраны — гипоксия нарушает избирательную проницаемость клеточных мембран, вследствие чего начинается выравнивание концентраций ионов вне и внутри клетки: то есть клетка теряет ионы К⁺ и перегружается ионами Na⁺, Ca⁺²;
4. снижение осмотического давления кровяной плазмы — выравнивание концентрации натрия (0,9 %) в организме приводит к обводнению клеток и сгущению крови.

К гипоксическому механизму присоединяются другие механизмы:

• Недостаток калия в миокарде ведёт к аритмии, к ослаблению насосной функции сердца, что проявляется в застаивании венозной крови в малом (при отёке лёгких) или в большом (при отёке мозга) круге кровообращения;
• Повышение температуры тела (лихорадка) — в ответ на переохлаждение, отёк, обострение хронических воспалительных процессов и др. температура тела повышается. Данный иммунный стереотип, «полезный» в нормальных условиях, в условиях недостатка кислорода ещё более усугубляет гипоксию, так как с повышением температуры тела повышается потребность в кислороде. Установлено, что при 38 °C потребность в кислороде удваивается, а при 39,5 °C — вырастает в 4 раза.
• Вследствие повышения проницаемости стенок лёгочных капилляров и альвеол, в альвеолы лёгких проникают посторонние вещества (белковые массы, элементы крови и микроорганизмы);
• Действие холода — холодный воздух действует тремя механизмами:

1. на сильном морозе и ветре холодный воздух приходится вдыхать маленькими, обжигающими лёгкие и горло порциями, что усиливает гипоксию;
2. на морозе к гипоксическому отёку присоединяется также отёк от переохлаждения. В переохлаждённых тканях тоже нарушается проницаемость клеточных мембран (поэтому замёрзшие ткани отекают);
3. из-за холода обостряются хронические воспалительные заболевания, которые ускоряют и отягощают отёк легких.

Поэтому при низких температурах отёк лёгких или головного мозга возникает более быстро — на больших высотах и при большом морозе этот период может составлять всего 8-12 часов вместо обычных 24 часов.

Отёк мозга — это избыточное накопление воды в тканях мозга, а источником воды является главным образом кровь, протекающая по микрососудам и мозговым капиллярам.

Отёк лёгких — это накопление светлой плазмы крови в тканях лёгких, а затем — и в просветах альвеол: при вдохе заполняющая просветы плазма вспенивается, резко снижая полезный объём лёгких^[11].

Как правило отёк мозга и отёк лёгких развиваются ночью (пик кризиса чаще всего наступает в 4 часа утра), что обусловлено:

• усилением венозного возврата в верхнюю половину туловища при переходе из вертикального в горизонтальное положение;
• снижением активности ЦНС, что накладываясь на дыхательный ацидоз, приводит к ослаблению дыхательной функции (см. выше);
• повышение тонуса блуждающего нерва, обуславливающее бронхоспазм.

Из чего следует сделать вывод, что:

• горизонтальное положение заболевшего недопустимо в любое время суток;
• каждый час ночного времени должен использоваться не для сна (которого и так нет), а для спуска; состояние заболевшего к утру всегда заметно ухудшается^[11].

Причина смерти при отёке мозга — сдавливание набухшей коры головного мозга сводом черепа, вклинивание мозжечка в ствол спинного мозга. Причина смерти при отёке лёгких — массивное пенообразование, вызывающее асфиксию дыхательных путей.

Причина скоротечности летального исхода в том, что они развиваются по принципу порочного круга, когда последующие этапы усугубляют исходную причину, а исходная причина — усугубляет следствия (например сдавление вен головного мозга приводит к более сильному отёку и наоборот).

Изменения в других органах и системах^[12]

Система пищеварения

На высоте значительно изменяется аппетит, уменьшается всасывание воды и питательных веществ, выделение желудочного сока, что приводит к нарушению процессов пищеварения и усвоения пищи, особенно жиров. В результате человек резко теряет вес (до 15—22 кг за 6—7 недель на высоте 6000 м). На высоте человек может ощутить мнимое чувство полноты желудка, распирание в подложечной области, тошноту, поносы, не поддающиеся медикаментозному лечению.

Зрение

На высотах порядка 4500 м нормальная острота зрения возможна только при яркости в 2,5 раза больше обычной для равнинных условий. На этих высотах происходит сужение периферического поля зрения и заметное «затуманивание» зрения в целом. На больших высотах снижается также точность фиксации взгляда и правильность определения расстояния. Даже в условиях среднегорья зрение ночью слабеет, а срок адаптации к темноте удлиняется.

Обезвоживание организма

Выделение воды из организма, как известно ^{[источник не указан 968 дней]}, осуществляется в основном почками (1,5 л воды в сутки), кожей (1 л), лёгкими (около 0,4 л) и кишечником (0,2—0,3 л), всего около 3 л воды в сутки. При усиленной мышечной деятельности, особенно в условиях жары, резко возрастает выделение воды через кожу (иногда до 4—5 л). Напряжённая мышечная работа, совершаемая в условиях высокогорья, в связи с недостатком кислорода и сухостью воздуха, резко усиливает лёгочную вентиляцию и тем самым увеличивает также количество воды, выделяемой через лёгкие. Все это приводит к тому, что общая потеря воды у участников сложных высокогорных путешествий может достигнуть 7—10 л в сутки.

Прочие изменения

Болевая чувствительность по мере нарастания гипоксии снижается вплоть до полной её потери.

Психические изменения

Многие альпинисты рассказывают о влиянии высоты на психику человека. Например, экспедиционный врач указывает на психически устойчивого на равнине альпиниста, на высоте раскусывающего стекло^[2], Райнхольд Месснер (высота 8200 м, бескислородное одиночное восхождение на Эверест в 1980-м году) сообщал об усиливающемся ощущении наличия невидимого спутника, вплоть до того, что делился с ним пищей^[2], участник первого советского восхождения на Эверест Михаил Туркевич сообщал о том, что Эдуард Мысловский во время спуска отказывался дальше идти, после того, как у него кончился кислород, сообщив, что ему хорошо и он хочет остаться в горах^[13].

Клиника

Острая форма горной болезни возникает при быстром перемещении (в течение нескольких часов) неакклиматизированных людей в высокогорье, обычно на высоту более 3500 м. Клинические симптомы её развиваются стремительно. При подострой форме горной болезни они развиваются не так быстро и сохраняются дольше (до 10 дней). Клинические проявления обеих форм горной болезни в общем совпадают.

Острая горная болезнь

Лёгкая степень

Симптомы лёгкой степени горной болезни появляются в течение 6—12 часов (а иногда и раньше) после подъёма на новую высоту. На большей высоте её симптомы обнаруживаются раньше. У многих они проявляются вначале в ухудшении самочувствия, некоторой вялости. Новичок ощущает первое время в горах недомогание, учащённое сердцебиение, лёгкое головокружение, небольшую одышку при физических нагрузках, сонливость и вместе с тем плохо засыпает. Через 3—4 дня эти явления, если не подниматься выше, как правило исчезают. Чётких объективных клинико-неврологических симптомов этой формы горной болезни не существует.

Все вышеперечисленные симптомы не являются специфическими и могут быть следствием многих других заболеваний. Тем не менее считается правильным предполагать острую горную болезнь, если у не акклиматизированного человека, поднявшегося на высоту более 2500 м, начинает болеть голова и появляется ещё хотя бы один из вышеперечисленных симптомов. Если вышеописанные симптомы появляются после 36 часов хорошего состояния, то надо исключить наличие другого заболевания.

Средняя степень

На высотах 2500—3500 м у некоторых людей может наблюдаться признаки эйфории: приподнятое настроение, излишняя жестикуляция и говорливость, ускоренный темп речи, беспричинное веселье и смех, беззаботное, легковесное отношение к окружающей среде. В дальнейшем эйфорическое состояние сменяется упадком настроения, апатией, меланхоличностью, притупляется интерес к окружающему.

На высотах 4000—5000 м ухудшается самочувствие. Развивается умеренная и даже сильная головная боль. Сон делается беспокойным, тревожным, с неприятными сновидениями, некоторые засыпают с трудом и часто просыпаются от чувства удушья (периодическое дыхание). При физических усилиях сразу учащаются дыхание и сердцебиение, появляется головокружение. Аппетит понижается, возникает тошнота, которая бывает интенсивной и может перейти в рвоту. Изменяется вкус: хочется преимущественно кислой, острой или солёной пищи (что отчасти объясняется обезвоживанием и нарушением водно-солевого баланса). Сухость в горле вызывает жажду. Возможны кровотечения из носа.

Тяжёлая степень

На высотах 5000—7000 м и выше самочувствие редко бывает хорошим, чаще оно неудовлетворительное. Ощущается общая слабость, усталость, тяжесть во всем теле. Не прекращается умеренная, а подчас и сильная боль в висках, лобной, затылочной части головы. При резких движениях и наклонах или после работы возникает головокружение. Человек засыпает с большим трудом, часто пробуждается, некоторые мучаются от бессонницы. Заболевший горной болезнью не способен длительно выполнять физическую нагрузку из-за одышки («дыхание загнанной собаки»), и сердцебиения, работоспособность падает, например на высоте 8000 м остаётся 15—16 % работоспособности от произведённой на высоте уровня моря^[12].

Сухость в горле нарастает, все время хочется пить. Язык обложен. Многих беспокоит сухой кашель. Аппетит, как правило, понижен или отсутствует. Число случаев тошноты и рвоты при приёме пищи увеличивается. Часто отмечаются боли в области живота и желудочно-кишечные расстройства, вздутие живота. Ритм дыхания во время ночного сна нарушается (дыхание Чейна-Стокса). Кожные покровы лица, особенно губ, приобретают бледный, чаще синюшный, оттенок в результате недостаточного насыщения кислородом артериальной крови, которая теряет свой алый цвет. Температура повышается на 1—2 °C, возникает озноб. Учащаются случаи кровотечений из носа, рта, лёгких (кровохарканье), иногда желудочные.

При определённых условиях, начиная с 4000 м могут возникнуть опасные формы горной болезни, обусловленные срывом адаптационных механизмов и развития более серьёзных патологий: отёк лёгких и отёк головного мозга.

Высокогорный отёк лёгких

На фоне тяжёлых форм острой горной болезни, а иногда внезапно, могут развиться застойные явления крови в малом круге кровообращения и отёк лёгких, а также острая сердечная недостаточность.

Симптомы высокогорного отёка легких, как правило, появляются на 2—3 день пребывания на большой высоте. Из капилляров лёгких выходит жидкость, которая, попадая в просвет альвеол, мешает газообмену, в результате гипоксия усиливается и заболевание прогрессирует. Если не принять меры, от первого появления симптомов до смерти от удушья могут пройти считанные часы. Его развитию способствуют перенесённые ранее заболевания органов дыхания и кровообращения, хроническая или острая инфекция дыхательных путей (например ангина, бронхит, пневмония, хронические гнойные стоматологические заболевания), чрезмерные физические нагрузки, выполняемые прежде, чем наступила устойчивая адаптация.

Высотный отёк лёгких из всех специфических для гор заболеваний является наиболее частой причиной смерти. На высоте 2700 м частота высокогорного отёка лёгких составляет 0,0001 % и увеличивается до 2 % на 4000 м^[3].

В развитии высокогорного отёка лёгких различают 3 стадии:

Первая стадия

Протекает на фоне симптомов тяжёлой степени острой горной болезни:

• больной стоит на ногах, но самостоятельно не передвигается;
• отсутствие мочи более 8—10 ч;
• наблюдаются симптомы угнетения дыхательного центра — учащённый пульс и дыхание, трудно кашлянуть, в дыхании участвуют вначале крылья носа, зубы сжаты;
• озноб, лихорадка;
• кожа влажная, бледная;
• цианоз: синюшные ногти, губы, нос, уши.

Для отёка лёгких также характерны следующие специфические симптомы:

• сухое покашливание, саднение в горле;
• жалобы на сдавливание ниже грудины, загрудинные боли;
• симптом «ваньки-встаньки»: из-за слабости больной пытается лежать, но из-за удушья вынужден сесть;
• Температура 38—39 °C. Если отёк лёгких развивается без воспаления легких, то температура может составлять 36—37 °C.

Вторая стадия

Обычно через 8—12 ч после первых симптомов наступает вторая стадия отёка легких:

• больной уже не стоит на ногах;
• кашель с пенистой мокротой;
• пульс учащённый, артериальное давление постоянно поднимается;
• дыхание шумное, при прослушивании слышны хрипы;
• симптом «ваньки-встаньки» или полусидячее положение;
• жажда.

Третья стадия

Развивается ещё через 6—8 ч и за 4 — 8 ч до летального исхода:

• признаки значительного обезвоживания: жажда усиливается;
• сильнейшая головная боль;
• повышение температуры;
• двигательное беспокойство;
• слышимые на расстоянии хрипы;
• кровянистая мокрота, розовая пена из носа и рта;
• удушье;
• аритмия, давление может достигать 150—170/90—100.

Без надлежащего лечения происходит падение давления, коллапс, кома, остановка сердца.

Высокогорный отёк головного мозга

Высотный отёк мозга можно рассматривать как крайнее проявление острой горной болезни. Из капилляров головного мозга выходит жидкость, он увеличивается в объёме. При этом ткани мозжечка вклиниваются в ствол спинного мозга, происходит разрушение находящихся в нём жизненно важных центров и наступает смерть.

Участник одной из экспедиций на Эверест Дейл Круз описывает свои ощущения при отёке мозга^[2]:

Было ощущение, как будто я очень пьян. Я не мог идти не спотыкаясь и совершенно потерял способность думать и говорить. У меня в голове было несколько слов, но я никак не мог сообразить, как мне их произнести.

Различают три стадии отёка головного мозга:

Первая стадия

Протекает на фоне симптомов тяжёлой степени острой горной болезни:

• больной стоит на ногах, но самостоятельно не передвигается;
• отсутствие мочи более 8—10 ч;
• наблюдаются симптомы угнетения дыхательного центра — учащённый пульс и дыхание, трудно кашлянуть, в дыхании участвуют вначале крылья носа, зубы сжаты;
• озноб, лихорадка;
• кожа влажная, бледная;
• цианоз: синюшные ногти, губы, нос, уши.

Из-за изменений в головном мозге появляются специфические симптомы:

• голова налита свинцом, шум в голове, головные боли распирающего характера;
• учащение рвоты;
• нарушение координации (атаксия): походка, как, впрочем, и вообще поведение больного больше всего напоминают состояние алкогольного опьянения, человек не может, не шатаясь, пройти по прямой линии;
• вялость, сонливость, отстраненность, апатия;
• больной выполняет просьбы под контролем и тут же прекращает выполнение до повторного напоминания;
• в отличие от отёка лёгких больной может лежать.

Вторая стадия

Обычно через 8—12 ч после появления первых симптомов наступает вторая стадия отёка головного мозга:

• усиление головных болей, бессонница, жажда;
• расстройства речи;
• изменения в поведении: человек перестаёт быть похожим на себя, нерациональное поведение (агрессия, попытка к самоубийству), Причём больной может не понимать, что с ним происходит, и активно сопротивляться попыткам себя спустить, пребывая в состоянии эйфории, рваться вверх;
• оглушённость, заторможенность, отстранённость, апатия;
• изменения зрачков: расширение, исчезновение световой реакции, фиксации взора, асимметрия.

Третья стадия

Через ещё 6—8 и за 4—8 ч до летального исхода наступает третья стадия:

• признаки значительного обезвоживания: жажда;
• головная боль усиливается;
• повышение температуры;
• двигательное беспокойство;
• усиление изменений в зрачках, расширение вен глазного дна;
• онемение конечностей;
• угнетение сознания, оглушённость, заторможенность, пострадавший становится вялым, сонливым, отвечает на вопросы односложно и не сразу, может быть дезориентирован в окружающей обстановке.

В конце третьей стадии происходит потеря сознания, остановка дыхания и сердечной деятельности.

Острейшая форма горной болезни

Острейшая форма горной болезни — гипоксическое удушье иногда наступает сразу же после доставки людей на большие высоты вертолётом, самолётом, автотранспортом или при быстром восхождении.

Внезапно возникают ощущение пустоты при вдохе, жгучая боль во всем теле, рябь в глазах или потемнение, прострация, появляется страх смерти, потеря сознания (например, при разгерметизации кабины самолёта пилот теряет сознание через 2 минуты^[2]). Однако при быстром спуске и оказании необходимой медицинской помощи все явления быстро проходят.

Хроническая горная болезнь

Хроническая горная болезнь была описана в 1829 г. известным перуанским ученым Карлосом Монхе, поэтому она называется ещё болезнью Монхе. Хроническая горная болезнь встречается значительно реже, ею заболевает небольшая часть горцев, проживающих на высотах свыше 3500—4000 м.

Для неё характерно снижение физической и умственной работоспособности, причём преобладают изменения со стороны центральной нервной системы. Из-за нарастания гипоксемии (понижение содержания кислорода в крови) происходит увеличение объёма циркулирующей крови, её объёма в легких, отмечается увеличение размеров правой половины сердца, печени. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму, часто можно наблюдать утолщение пальцев рук («барабанные палочки»), выраженный цианоз. Больные хронической горной болезнью нередко жалуются на кашель, кровохарканье, одышку, боль в правом подреберье, возникают кровотечения в пищевом канале. Важным диагностическим признаком болезни Монхе является почти полное её исчезновение после спуска в равнинную местность. При выраженных проявлениях хронической горной болезни применяются такие же меры и лечебные препараты, как и при острой горной болезни^[14].

Профилактика

Три «золотых правила» профилактики горной болезни:

1. Никогда не подниматься с симптомами горной болезни.
2. Если симптомы горной болезни усиливаются, то обязательно надо спускаться.
3. Если альпинист на высоте чувствует себя плохо, то в отсутствие явных признаков других заболеваний надо считать, что у него острая горная болезнь, и проводить соответствующее лечение^[15].

Основа профилактики острой горной болезни — это проведение активной ступенчатой акклиматизации. Немаловажное значение имеют также и рациональный отбор людей, их физическая и психологическая подготовка, наличие предыдущего высотного опыта, фармакологическая профилактика.

Акклиматизация

Основные принципы акклиматизации:

• Выше 3000 м каждый день увеличивать высоты ночёвки не более чем на 300—600 м.
• При наборе высоты более 3000 м через каждые 1000 м делать дневку.
• Учитывать то, что скорость акклиматизации у разных людей значительно отличается.
• По возможности, не перемещаться транспортом (самолётом или автомобилем) сразу на большую высоту.
• При доставке транспортом на большую высоту, не подниматься ещё выше в течение первых 24 часов.
• «Забирайся высоко, спи низко».
• Основная акклиматизация происходит в первые три дня путешествия.
• Если симптомы горной болезни не проходят, восхождение следует приостановить.
• При нарастании симптомов следует как можно быстрее начать спуск.

Фармакологическая профилактика

Для профилактики острой горной болезни обычно используются те же лекарственные препараты, что и для лечения. При поднятии на высоту более 3000 м можно рекомендовать следующие препараты (в скобках указаны рекомендуемые суточные дозы):

• Ацетазоламид (диакарб, диамокс) — Мочегонный препарат, который также уменьшает продукцию ликвора во внутричерепном пространстве что уменьшает внутричерепное давление и позволяет уменьшить или устранить симптомы возникающие при горной болезни, профилактическое назначение препарата малообоснованно. Наличие распирающих головных болей усиливающихся при натуживании, наклонах, ощущение надавливания на глазные яблоки изнутри черепа, подташнивание, тем более рвота свидетельствуют о повышении внутричерепного давления и в большинстве случаев являются показанием к приему диакарба. Дозировки индивидуальны и для человека не принимающего диакарб могут составлять от 1/4 до 1 таблетки. Побочными действиями ацетазоламида являются парестезии (мурашки) и увеличение диуреза (мочеиспускания). При появлении парестезий и судорог можно принимать препараты калия: панангин до 6 таб/сут. Обычно назначение диакарба предполагает одновременный прием препаратов содержащих соли калия и магния (аспаркам, панангин по 1-2 таблетки 2-3раза в день в зависимости от объёма физических нагрузок так как с потом так же выделяется значительное количество этой соли), возникновение вышеперечисленных симптомов, а также вздутия кишечника, причиной которого может быть низкая концентрация солей калия в крови и тканях организма, является показанием к обязательному приему солей калия в двойных дозировках по сравнению с профилактическими. Так же требуется увеличить объём потребляемой жидкости для исключения обезвоживания и как следствие сгущения крови и ухудшения её текучести. Ацетазоламид является сульфонамидным диуретиком, поэтому его не следует применять лицам с аллергией на эту группу препаратов. Изменения в организме, вызываемые препаратом, весьма существенны, и прием Диакарба без серьёзных показаний (т.с. с профилактической целью) грубая ошибка.
• Дексаметазон — (4 мг каждые 6 часов) уменьшает выраженность и тяжесть острой горной болезни при резком подъёме на высоты свыше 4000 м. Профилактический прием можно начать за несколько часов до восхождения. Дексаметазон не является препаратом первого выбора для профилактики горной болезни из-за его побочных эффектов. Его прием оправдан только у лиц с непереносимостью ацетазоламида, предрасположенных к развитию горной болезни и если планируется быстрый набор высоты. Дексаметазон снимает симптомы острой горной болезни на несколько часов, но не способствует акклиматизации.
• Дибазол — сосудорасширяющее средство с адаптогенными свойствами. (0,5 таблеток по10 мг).
• Виагра — несколько лет назад начали исследование по использованию виагры в качестве профилактического средства. Виагра улучшает периферическое кровообращение, в том числе и в области легких.

Витамины, микроэлементы и аминокислоты:

• Аскорбиновая кислота (витамин С) — обладающая антиоксидантными свойствами, уменьшает накопление недоокисленных продуктов обмена веществ, которые появляются при гипоксии. Суточная потребность в ней в обычных условиях составляет 70-100 мг, а при акклиматизации целесообразно увеличить дозу в несколько раз (до 500 мг 2 раза в день).
• Антиоксидантными свойствами обладают также токоферол (витамин Е) (200 мг 2 раза в день) и липоевая кислота — (300 мг 2 раза в день).
• Кальция пангамат — обладает отчетливым антигипоксическим действием (2 табл. по 50 мг).
• Кальция пантотенат — (витамин В5), нормализует обменные процессы (1 табл. по 100 мг)
• Калия оротат — нормализует работу печени и сердца, микроциркуляцию в капиллярах (1 табл.)
• Глутаминовая кислота — аминокислота, участник обменных процессов (2 табл.).
• Метионин — аминокислота, нормализующая работу печени при гипоксии, усвоение жиров (3 табл.).
• Панангин (аспаркам) — калийно-магниевая соль аспарагиновой аминокислоты, антиаритмическое, проводит ионы К⁺, Mg₂⁺ в клетки (1-2 табл.).
• Рибоксин — усиливает действие оротата калия, благотворно влияет на сердце и печень (1-2 табл.).

Из пищевых веществ значительно увеличивают устойчивость к гипоксии углеводы, так что на высоте для предупреждения горной болезни надо больше применять глюкозы, сахара и других легкоусваиваемых углеводов, но не более 300—400 г в сутки. Из напитков можно рекомендовать консервированный апельсиновый сок, тёплый раствор лимонного сока в порошке, чай из ромашки. На высоте не следует употреблять чрезмерно крепкий чай. Он возбуждает нервную систему, и тем самым способствует развитию бессонницы.

Кока в виде чая и листьев для жевания, вопреки распространённому предубеждению, содержит очень мало кокаина, и в умеренном количестве способствует акклиматизации. Поэтому, находясь в Андах, не пренебрегайте советами гидов, предлагающих её употребление.

Профилактическая эффективность следующих препаратов не доказана:

• Экстракт Гинкго Билоба (билобил), таблетки, капсулы.
• Анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных средств — аспирин, ибупрофен, парацетамол и др.: в отдельных исследованиях показано небольшое превосходство по сравнению с плацебо^{[источник?]}.

Следующие препараты неэффективны для профилактики горной болезни: спиронолактон, фуросемид, кодеин.

Алкоголь на высоте более 3000 м даже в небольших дозах уменьшает частоту дыхания и усиливает гипоксию, поэтому употребление спиртных напитков в высокогорной зоне должно быть запрещено.

Лечение

Лечение острой горной болезни

Лёгкая и средняя степень

Необходимо подчеркнуть, что лёгкая степень горной болезни, несмотря на неприятные ощущения, обычно лишь состояние, физически ограничивающее человека безо всяких затяжных последствий. Основы лечения лёгких проявлений горной болезни:

• Отдых;
• Жидкости (соки, чаи);
• Слабые анальгетики (аспирин, ибупрофен, парацетамол);
• медикаменты от тошноты (аэрон, кислые фрукты — яблоки, апельсины, лимоны, урюк) и рвоты (внутримышечное введение метоклопрамида (реглан));
• При необходимости назначить ацетазоламид 125—250 мг дважды в день в течение 3 дней.

При благоприятном стечении обстоятельств, симптомы обычно проходят после 2-4 дней.

Тяжёлая степень

• Самым действенным методом лечения является спуск пострадавшего вниз. Следует полностью использовать любую возможность самостоятельного передвижения пострадавшего, которое не даёт развиваться апатии, безразличию и переохлаждению.
• В крайних случаях следует использовать кислородную маску (лучше в смеси с углекислым газом: О₂ + 5-7 % СО₂). Эффективно применение портативной гипербарической барокамеры (компрессионная камера), представляющей собой герметичный мешок, в который ручным насосом или компрессором нагнетается воздух.
• Ацетазоламид 125—250 мг дважды в день в течение 3 дней.
• Дексаметазон 8 мг перорально, далее 4 мг каждые 6 часов в течение суток.
• Следует понижать жаропонижающими препаратами температуру до 37 °C.
• Не следует использовать наркотические анальгетики (промедол, морфин) и спирт.

Лечение отёка лёгких

• Важнейшим методом борьбы с отёком лёгких является немедленный спуск вниз. Спуск даже на несколько сотен метров может привести к улучшению состояния.
• Эффективно применение портативной гипербарической камеры. В крайних случаях следует использовать кислородную маску.
• Пострадавшему необходимо придать полусидячее положение.
• Если систолическое артериальное давление («верхнее») более 90 мм рт. ст., то внутримышечно необходимо ввести 2-3 ампулы фуросемида.
• Для профилактики и лечения высокогорного отёка лёгких эффективен нифедипин (вначале 10 мг внутрь, затем 20 мг нифедипина медленного высвобождения каждые 12 часов).
• Положить таблетку нитроглицерина под язык (при систолическом артериальном давлении более 90 мм рт. ст.). Повторно нитроглицерин можно давать через 20 мин не более 3 раз .
• На бедра наложить венозные жгуты таким образом, чтобы ниже места их наложения прощупывался пульс на артериях. Это создаст депо крови в нижних конечностях и предотвратит её возврат к сердцу. Правда, этот метод стоит применять только во время быстрого спуска пострадавшего вниз, чтоб выиграть немного времени. Ведь через час-полтора жгуты придётся снять, и резкий приток крови к загнанному гипоксией сердцу может вызвать острую сердечную недостаточность.
• При возможности следует внутривенно ввести аминофиллин (10 мл. 2,4 % в 100 мл. изотонического р-ра).
• Если у больного явно выделяется розовая пенистая мокрота — дыхание через смоченную спиртом марлю для снижения пенообразования в лёгочных альвеолах.

При стационарных условиях, когда сохранение сознания не играет роли, следует применить морфин, он снижает давление в лёгочной артерии.

Важно: надо знать, что никакие медикаментозные манипуляции не должны служить отсрочкой для спуска вниз.

Отёк лёгких очень быстро может развиться на фоне воспалительных заболеваний дыхательных путей (ангины, пневмонии), поэтому при появлении их признаков человека необходимо спускать вниз, одновременно оказывая симптоматическую медикаментозную помощь.

Лечение отёка головного мозга

• При появлении симптомов высокогорного отёка мозга следует немедленно начать спуск. Задержка может привести к гибели больного. Если симптомы появились вечером, нельзя ждать со спуском до утра. Эвакуировать нужно как минимум до той высоты, на которой человек в последний раз хорошо себя чувствовал, а лучше до 2500 м. Как правило, если вовремя начать спуск, симптомы быстро и бесследно исчезают.
• Нужно начать подачу кислорода.

Лекарства при отёке головного мозга играют скорее вспомогательную роль, но, тем не менее, и ими не стоит пренебрегать. Для уменьшения симптомов и облегчения эвакуации применяют дексаметазон (вначале 8 мг, затем по 4 мг каждые 6 часов внутрь или парентерально).

Не следует применять при отёке головного мозга как сосудорасширяющие (нитроглицерин, нифедипин, трентал), так и повышающие давление (кофеин, адреналин) препараты: всякое повышение давления либо расширение сосудов будет усиливать отёк мозга. Теперь также не рекомендуют использовать мочегонные препараты.

Исчезновение симптомов происходит не сразу после спуска, и больной должен быть передан под наблюдение медицинских работников.